Formulir Registrasi

Untuk menjadi Member bisnis E-loket, maka harus mengikuti langkah2 berikut :

1. Isi Formulir Pendaftaran dibawah ini dengan data sesuai E-KTP, email yang valid lalu tekan tombol Daftar
2. Untuk mengaktifkan kemitraan, silahkan melakukan transfer uang sejumlah harga paket produk e-loket yang dipilih
3. Setelah melakukan pembayaran/transfer, segera konfirmasi ke No. WA : 08127773611 dengan mengirimkan screenshoot resi sebagai bukti transfer

Form Pendaftaran

Email

Tipe Kemitraan

Basic Rp 495.000 + 4pcs produk Luxior A
Advance Rp 1.155.000 + 12pcs produk Luxior B
Profesional Rp 2.145.000 + 5 varian aroma terapy

Nama Lengkap

Jenis Kelamin

Laki-laki
Perempuan

Tanggal Lahir
Tanggal 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Bulan Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember

No.Handphone

Jenis Identitas

KTP

No.Identitas E-KTP/NIK

Alamat

Provinsi Pilih Propinsi Aceh Sumatera Utara Sumatera Barat Riau Jambi Sumatera Selatan Bengkulu Lampung Kepulauan Bangka Belitung Kepulauan Riau DKI Jakarta Jawa Barat Jawa Tengah DI Yokyakarta Jawa Timur Banten Bali Nusa Tenggara Barat Nusa Tenggara Timur Kalimantan Barat Kalimantan Tengah Kalimantan Selatan Kalimantan Timur Kalimantan Utara Sulawesi Utara Sulawesi Tengah Sulawesi Selatan Sulawesi Tenggara Gorontalo Maluku Maluku Utara Papua Barat Papua

Kota/Kabupaten